肺磨玻璃结节到底需不需做CT增强扫描?在门诊或网络平台经常遇到这样的情况:病人说,肺上有个磨玻璃结节,大夫让我又做了增强扫描,说那样会看得更清楚,以此判断是否为恶性,说的对吗?磨玻璃结节需不需做增强扫描?网上对此有不同的说法,有的说法就是粘来粘去的,有的甚至短视频,也是非影像专业大夫说的一通外行话。但也看到很负责的影像专业医师明确指出磨玻璃结节为什么一般不做增强的理由。为使病人避免误导,避免增加无效的检查费用,也避免接受这种多余的胸部(特别是甲状腺、乳腺)辐射,而更免于事后的懊悔、郁闷,特此写一篇相关的科普文章供大家参考。1、CT增强扫描检查及负面事项:增强方法:向静脉内注射含碘的药,随即CT扫描胸部,一般是多期,也就是扫描几次(有的是3次,有的2次)。因此,这里涉及3个要注意的负面问题:即碘剂过敏危险、碘剂可加重肾功能不全病情、辐射剂量比平扫大(主要指甲状腺、乳腺而言,因为二者对辐射敏感),其中辐射剂量是需重视的。所以增强扫描是不仅要有适应症的,还有禁忌症,不是随便做的。2、CT增强扫描的使用意义:将碘剂注射到静脉内并随血流到病变区,试图实现下列目的。①了解病灶(有增强适应症的)的血供是否丰富,用于判断病变性质是良性或恶性(包括与非肿瘤鉴别等),但也不是绝对的,只是较不打药即平扫而言,增加了对病变的分析判断的一些信息,有的有帮助,而有的即便做了增强,也不一定有更多帮助。②了解病变与血管的关系,属特殊情况,比如手术前,或诊断与血管有关疾病。③判断术后有无肿瘤复发。等等……3、肺部磨玻璃病变:有两种,即磨玻璃灶、磨玻璃结节。前者指的是不成形的片状影。磨玻璃结节,指的是成形的磨玻璃密度灶,形状呈圆形或类圆形,小于3cm。而片状的磨玻璃灶肯定是不需做增强的。大家关心的是磨玻璃结节是否需要做增强?①纯磨玻璃结节不需要增强,尤其是毫无任何特征的、很小的病灶,因为它与血供没有直接关系(病理结构:肺泡间隔增厚,或部分肺泡充满液体、细胞或组织碎片。若是癌,则癌细胞贴壁生长,少数非贴壁生长);穿越纯磨玻璃结节的血管,或者较大磨玻璃结节其内含的血管都能在减薄平扫CT上清晰可见,而内含的血管和结节的血供也不是一回事。而且有血管穿过也不代表这个磨玻璃结节就一定是恶性,在这点上不要与实性结节混淆。②亚实性结节,或者叫混合磨玻璃结节,就是磨玻璃结节内有实性成分,对这类的结节一般也不做增强扫描,因为这类病灶强化与否、是否强化均匀等,对确定它的性质为良、恶,有的也不具有特异性。除非手术前特殊需要,或者用于病灶的某些研究等,至少得把平扫图上的结节灶看明白、分析透彻,也就是说,应持有一定的诊断或鉴别目的来对该结节灶做增强扫描。③对磨玻璃结节盲目或随意做增强扫描,是不懂增强原理、不懂磨玻璃结节的病理结构特点(把它混同于实性结节了),而出现的过度检查之乱象,其滑稽表现:病人A,因有肺磨玻璃结节去做增强,拿着增强的CT片子来会诊,接过来自外院检查出的CT片一看,我真不知道如何向不懂医的病人做解释。片袋子拿出的片子,是模板化排版打印,即都是打药的纵隔窗(5mm层厚,两肺都是黑黑的一个模样,只看到强化的纵隔内大血管),所以只能视为“废片”。(但门诊医生的回答:结节“没了”)病人B,某某科大夫说了,我这个5mm的磨玻璃结节建议三个月复查,需做CT增强,才看得清楚。(瞎指挥)病人C,在出门诊时拿着肺部增强的CT片子对我说(也有网上咨询的):某某科主任说了,我这个8mm的磨玻璃结节做胸部CT增强扫描没有强化,因此让我放心,没有强化,说明是良性的(不懂,瞎掰)。4、对磨玻璃结节如何检查评价呢?如何判断其性质(良、恶)呢?①一般而言,小的、纯磨玻璃结节多数缺乏特征,主要根据高分辨或减薄CT所见来寻找其某些细节的表现,比如形态或大小及密度、且随时间有无变化,邻近胸膜或血管的微牵拉及程度等,往往靠的是经验医学。这样的结节做增强毫无意义。另需要注意,不要对磨玻璃结节轻易做炎性病变的诊断,除非有可靠依据。②比较大的纯磨玻璃结节,同样需注意上述细节的变化,若为癌灶,随着结节的增大,可出现某些特征,从而做出诊断,一般也不需做增强。③磨玻璃结节中伴实性成份的,即为亚实性或称混合磨玻璃结节,这样的结节恶性几率比较大,分析诊断仍然是依赖平扫减薄或高分辨CT,除非有针对性或治疗目的需要,一般也不随意做增强扫描。因为这样类型的结节,若是恶性,CT表现多有更多特征,诊断较容易,直接手术治疗了。④业内人都知道,是在影像工作站(电脑上)看图解读磨玻璃结节,出具诊断报告。而手里拿着的片子上,几毫米小的病灶根本看不见,即或看到了也无法分析和诊断。但是有的就医环境没有这个条件,只能靠手里的片子就医或会诊,所以CT扫描完毕,对于有磨玻璃结节者,不能按照模板化的排版打印胶片,而是选择病灶部位将其结节放大、调好适宜的窗宽、窗位,形成很好的黑白对比,而且不仅打印轴位,还要有矢状、冠状位图。这方面要求很重要,否则手里的胶片则是毫无使用价值的“废片”。另外,根据病情确实需要做增强,而对打药后的病灶更是要求遵循这样原则来打印胶片。(当然,有条件者,最好索取电子版数据,即dicom格式资料)⑤最后,扩展一下内容,对实性结节再说两句。实性结节的影像评价,平扫CT除遵循上述细节外,有的需要做增强扫描,也是了解其血供特征,实际上,实性结节若是作为癌灶,尽管做了增强扫描,有的也同样缺乏特异性,故此术前影像学也不好定性。据我们的实践,对疑为恶性的肺实性结节,做MRI,质量好的T2WI+多组B值的DWI+多期增强这样的核磁套餐,更有利于良、恶病变的鉴别,且没有辐射,对实性肺结节诊断价值甚至比PET-CT更有意义。看完此短文,希望病人或家属在对待肺结节问题认识上或就医时,不受误导、避免无效的花费、减少或避免检查的负面问题、尽快确诊疾病,能提供点滴帮助。
到医院看病会发现,影像科或称放射科在疾病的诊察中越来越重要了,不过根据医院的大小,其科室的规模、设备、技术力量等也有很大的差异。作为病人或者家属在和影像科打交道中,有些直接涉及到你诊察疾病的质量或安全等问题。然而,很多人对此却不清楚或不重视。1、影像学的检查,不是看影,而是看病。什么意思呢?就是说,在做出影像诊断之前,看片的大夫要充分了解病人的病史、症状、治疗经过、相关检查等等的资料,这些资料要和看到的影,即图像上的异常影像变化结合起来,从而做出某种疾病的诊断。也就是说,大夫给你开检查单子(比如CT,或磁共振,即MRI)时,要将这些病人患病第一手资料的重点写上,以便影像科写诊断结果时参考。经常会见到影像科的大夫把你叫去问这问那的,就是因为开申请单子时没有提供详细的病情资料,这还是说属于负责任的影像大夫。而一般的情况下写报告的大夫是没有时间、也不会去特意找你再问诊。我们经常会看到这样的申请单,比如:头痛,脑部CT平扫。腹痛1天,上腹部MRI平扫。再如,咳嗽3天,胸部CT扫描,等等。这样的申请单很多见,提供的临床资料(疾病信息)太简单了,影像科对此很反感。有的医院要求严格,情况会好些。这种粗糙的申请单其弊端:看图写报告的大夫不知道你的详细的病情,以影论影(是业内最忌讳的)很容易误判,或者给你来个模棱两可的结果。从而导致你花了钱、浪费了时间,但却实现不了检查的目的,甚至漏、误诊,延误疾病治疗。正确做法是:请开单子的大夫将你的病症情况写上,至少也得写上重点:比如,主要症状、出现时间、以往所患疾病、大概的诊治经过、重要检验结果等。忌讳的做法:我什么也不告诉他们,看他们现在的诊断能不能和先前的诊断一致!这样做其实特别容易延误疾病的诊断。正所谓“疾病的影像学千变万化,同影异病、同病异影”,因此,将病人的病史、表现、治疗史等提供给影像科,对影像的分析、解读及诊断非常重要。即;影像+临床资料+重要检验值=疾病诊断。2、不是哪痛,就一定得就检查哪个部位。比如:“大夫,我腿痛,照照腿看看是否有毛病”。我的后背痛,我要检查腰椎看看。“我的头痛,做个核磁看看是不是堵了或长东西了”。等等。腿痛很有可能是腰椎引起的;后背痛除了胸腰椎疾病外,还可能是胰腺或肾的问题;头痛,特别容易忽视、或误认为脑血管缺血而误治的,却是鼻炎或鼻窦炎。有的时候解不下尿、甚至严重腹痛,却是脊髓有问题而引发的……。举个实际例子,20年多前(上世纪90年代后期),那时安装高档磁共振的没几家医院,记得有一位从高碑店特意来做MRI的病人,说他们那里的大夫让来这里做双侧膝关节的核磁(2个部位,当时价格是每个部位1100元),他说就是双膝关节痛。我接待病人发现他的表现也不像是膝关节的病症,我说你最好去骨科看一看再决定,那人还挺固执的,非做不可,我只好说我先给你做一个膝关节看看,若是没问题,我建议就别做对侧膝关节了,用那个费用做腰椎核磁检查,也可能腰椎有问题。他同意了,结果一个膝关节做了,并没有发现问题,腰椎核磁检查果然发现了腰椎2-3节的严重椎间盘突出压迫神经,从而查出了造成双侧膝关节疼痛的原因。病人非常感激,说若是不听我的话,不仅白花了钱,还查不出真正的疾病所在。3、尽量索取光盘,或者云图的链接,你可以不要胶片。当今的影像学的检查已经不同于传统的普通放射科了,一次的CT或MRI检查,要有很多幅的图像,比如一次平常的上腹部的磁共振检查,就会有200多幅图,而乳腺的磁共振检查得有2000多幅图呢!因此手里的片子是不全的,大概看看还行,若是疑难病、复杂的、或早期的病变的影像会诊,只看手里的片子是不行的。而索取光盘或者拷贝DICOM格式的图很重要,不但利于保存,重要的是便于会诊,尤其是提供远程会诊使用,现在有的医院可以提供云图像,你可以索取网址,尽管不如直接看DICOM格式的图方便,但会诊时也比你手中的胶片强得多。4、尽可能的选择无辐射的检查。X线、CT、PET-CT、DSA血管造影等属于有辐射的检查,任何人尽量都要减少或避开有辐射的检查。特别是婴幼儿、育龄期妇女。作者认为,诊断性的有辐射检查是安全的,但是不能频繁的或过度检查,那样会造成辐射损伤,比如大剂量头部检查(例如头部灌注CT,DSA下介入治疗)会造成照射区脱发。而过度、频繁的有辐射检查是否增加患癌的危险?网上有很多说法。有的人就是因为偶然带孩子做了一次CT检查之后,就寝食难安。因此,无论是从避免辐射损伤而言,还是为了避免给自己造成心理障碍,都需要尽量减少或避开辐射检查,而采用无辐射的MRI。比如头部宜选择磁共振(MRI);腹部包括肝、胰腺、脾、肾以及盆腔选择MRI;膝关节、髋关节、脊柱(颈、胸、腰)等宜选择MRI,将CT作为必要时的补充。肺、冠状动脉目前还得依靠CT检查。另外,PET-CT检查属于是有严格的选择性的检查手段。5、做检查时要按照要求,配合默契。⑴做肺部扫描,屏住呼吸,这样避免伪影。尤其是腹部的核磁检查,要按照技师的要求,比如,扫描前要求:吸一口气,屏住气。也有的扫描前要求:吸一口气,呼出去,屏住气。要配合做好(在扫描前,你可以提出试验一下,这叫呼气屏气训练),配合不好会影响检查质量甚至重新扫描。另外,扫描期间身体不能动,包括咳嗽等。⑵CT扫描、拍X光片要注意遮挡重要器官,如甲状腺、性腺、眼睛等。有的医院忽视时,病人可以提出此要求。⑶做核磁共振时,病人或家属进入磁场前要严格按照要求(详见本网磁共振常识科普文章)⑷做完增强扫描后不要马上离开检查室,最好停留半小时,目的是避免病人一旦发生迟发性过敏反应时,救治不及时。6、有的检查项目是要权衡设备档次,或选择医生或选择医院的你去做检查,说照个胸片、膝关节等的X光片子,值班技师都可以按照要求做,是较简单的检查。CT扫描绝大部分也是按照固定模式进行检查,不会有大的差别。但有些影像学的检查,比如,超声检查可因超声大夫的水平不同而影响质量或有不同诊断结果。磁共振检查由于技师的操作不规范,会同样影响检查质量,所以,有的医院对疑难或复杂病变是由诊断医师上手扫描或在旁边指导技师扫描(有不少医院,甚至是省级医院,诊断组的大夫和扫描的技师不相往来,没有沟通,也就是说,不管你技师扫成什么样子的图,写诊断的大夫都能写出结果,这是不行的)。不同档次的设备同样会影响有些疾病的检查与诊断的质量。档次越高的CT会扫描精细、病人接受的辐射剂量要少。高档次的磁共振检查图像好,扫描时间短,功能多,检查精细(当然也与不同医院的应用习惯有关)。
内容提示:CT、核磁等片子如何能快捷、客观、准确获得疾病的会诊意见?提供什么样的图像最好?检查完后,还要不要片子?检查方法选择不当的误区举例……随着医学影像学检查的多元化,比如:超声、X光拍片、CT、核磁、PET-CT、各种增强扫描等,更加有助于疾病的诊断,特别是对疑难复杂病的诊断显得更有信心。公众大多有这样的体会或困惑:怎么找几个大夫或专家看片子,给的意见都不一样呢?甚至还截然不同?怎么还有的大夫说,图像看不清楚呢?结果花了很多钱,甚至重复做了一些检查,有些甚至是不必要的检查。这样的情况很普遍。首先我们要说一说,现在到医院做的影像学检查与过去相比,确有着根本性不同:在上世纪70年代以前,就医时,大夫说去拍个片子吧:或者照张胸片,或者拍个腰椎、颈椎或某个部位的关节片,再或者做个钡餐造影……一次检查拿在病家手里的片子就一幅,最多两幅。那时候看片子简单,随便找个玻璃窗,冲着阳光或灯光晃上几眼,就算看完了,什么什么病,诊断出来了。那时候确实是那样的。而现在呢?除了拍X光片外,还有CT、核磁、超声、血管造影、PET-CT等,每次检查拿到的片子有很多幅图10几幅、20几幅,甚至更多,比如,乳腺的核磁检查就有2千多幅图。显然,内容是不是比以前复杂得多?但我们在医院依旧会看到有的大夫还是手里拿着CT甚至核磁片子对着窗户看,我们说,对于特别典型的、或简单的疾病还可以这样,但是一般说,这样看片子是不正确的(即便是放在灯箱上看,也是权宜之做法)。那么有人就说了,我从微信上传图,你给看看是什么病?那不是更方便吗?回答是否定的,为什么呢?看下面的内容。接着再说一下,面对当今纷繁复杂的图像除了找准看片的大夫外,还得讲究看片的方法:现在在医院看病的人都有这样的体会:手术也好、用药也好、诊断也好,都得需要有充分的证据,从而使诊断明确,手术或药物治疗有针对性,不拖泥带水,其目的是减少漏误诊、减少创伤,要做到这点,其重要的保障之一,就是因为上述的影像检查比较以前更加发达了,成为提供疾病诊断和治疗重要依据的手段之一。举个例子:比如早期肺癌,CT上表现为磨玻璃结节的很小的肺癌,手术后不需要任何的后续治疗,而治愈。但这样的病变在以前所使用的胸片这种手段是看不见的,也就是照不出来,就连早年的低档CT也不行。那么做16排以上的CT就很容易发现之(当然扫描要符合要求)。那么,找什么大夫看片诊断呢?说找某某科主任看了,请某某院长看了。实际上,不一定怎么样。不知你发现没有,很多大的综合医院都相继开设了影像科的专家或普通门诊,就是专门管看片子的(日常工作中,同其他的医院一样,我院的各科大夫遇到疑难病症时,都是请他们会诊)。经常在网上咨询的病人也逐渐知道了这一点,就是专门找那些有经验的放射科或影像科的大夫会诊或咨询影像学诊断等问题。不可否认,在大型医院的专科,比如呼吸科、骨科、神经科等,有的大夫看他们本专业的影像图确实也有很高水平,但客观的说,绝大多数的临床科的大夫因他的专业不是专搞影像研究的,特别是对这么繁杂的检查方法不可能一一精通,故而存在局限性。需要指出,也有不少影像科或放射科诊断大夫的知识或技能不足或单一,只会看CT不会看核磁或平片,或只懂影不懂病,或出示模棱两可的诊断结果。因此,建议涉及到影像检查的会诊看片,特别是对于疑难、复杂病,还是请真正有经验的影像学科的大夫更实际。还有一个理念需要更新:提着片口袋、拿着手机微信图找大夫看片,这样的做法不合规范带着片子看医生,什么意思?就是找医生看病的时候,医生需要看你携带的片子,目的是诊断疾病。实际上这也是过时的理念了,为什么呢?这得归于多种影像技术的进步及电子技术发展。在上世纪,大夫拿着一张胸片对着阳光看一眼也就足够了,因为它就只一张图。而今,几张CT片子上面有几十幅图,就是插在观片的灯箱上看,也不是专业要求的做法,那你要是还冲着阳光看,别说看两眼,即便看一个小时,也是不行的。因为包括CT、核磁等在内的这些检查,其看图诊断的模式不是这样的。问题来了:那为什么还给病人几张片子呢?影像科或放射科的大夫不就是根据这片子写的诊断报告吗?CT、核磁以及后续改为数字化的X线拍片等,其初衷就是想去消“给病人胶片”这种传统的模式,代之以电子格式的图像存储或传递。但实际上,限于有的医院电脑看图不方便、当地客观条件不具备、医生自身不会使用电脑或软件限制,以及沿用100年来的使用习惯等原因,而使“做完检查,取片子”这种模式一直延续至今并还在继续。实际上,对于专业的看片诊断的大夫(放射科或影像科大夫)来说,你手里的片口袋几乎是没用的,因为他们从来就不按照你手中的片子出诊断结果,除非在你没有电子图像资料的条件下,只能拿你这片子凑合着看看而已。现代大型的医院或部分县级以上医院影像科的大夫已经不再拿着胶片写诊断报告了,他们是利用影像工作站调阅你的所有图逐一分析、解读,或者查看扫描下来的原始图。这和你携带的片口袋里装的片子有什么区别呢?举个不十分恰当的例子:你手中的片子就像做好的、定型的馒头、花卷、面条等(它是技师按照固定模式快速打印出来的,因此粗糙。除非是经验丰富的技师或大夫亲自排版);而在影像工作站上看到的图(DICOM格式)就如尚未加工的面团或者没有定型前的半成品。在做出诊断报告前,写诊断报告的大夫(包括审核的上级大夫)要对这些原材料或半成品做详细的加工,也就是分析、对比、测量、组合等,有的还要在工作站上同其他不同的检查技术作对比。可见,无论是图像的数量、还是信息量都是你手里的胶片不能相比的。就是说,大夫在影像工作站上将你做此项检查呈现、甚至隐藏的疾病信息,分析个底儿掉,直到做出诊断,其每个病例的解读分析过程,简单的也得10分钟,复杂的有的会长达半小时以上。你又说了,那发微信的图、邮件的图是不是比口袋的片子好些呢?我们说,会诊使用得图,只要不是DICOM格式的图,都不行。微信图也只不过是胶片上的图换了个方式(它是JPEG格式的),图像信息会丢失很多,若是靠看看微信图做个诊断,那只能说是儿戏(只有少数特别典型、简单的疾病可以这样对付,或在专业人员圈里用于简单交流)。对此,建议有条件的地方做完检查后最好刻盘。你就对工作人员这样说,我不需要片子,给刻张盘吧。当然,直接拷贝到U盘更好。目前一般医院会提供云图,提供链接网址(注:一定要问清楚链接的有效期),这也是可以的。这样对以后的会诊都会带来极大的方便、客观、真实。这也是我在网络或医院会诊时只接受DICOM格式图而几乎不看胶片或微信图的原因所在。关于后续影像学检查、或复查的建议,其说不一,听谁的对呢?有的时候做完一项检查,看图后仍不能诊断清楚所患疾病而还需要做下一步检查,如何正确的选择?有人会说,该做什么检查当然也得听大夫的。我们看看,情况果真是那样吗?面对如此多的检查选择:超声检查、X线拍片子、CT平扫、CT增强、核磁平扫、核磁扩散成像、核磁增强、CT尿路成像、核磁胆管水成像、核磁尿路水成像、PET-CT……当然还涉及过度辐射剂量等等。有的大夫建议你做CT增强,有的大夫建议做核磁,有的建议做PET-CT……,对此,有的病人经常会不知不觉得走了检查的弯路。所以我们还是建议,你再遇此情况最好咨询那些对多种影像学技术原理把握的比较明白的大夫,这是因为不同疾病需要选择合宜的检查方法,否则,不仅经济浪费,还会延误或误导诊断。实际中,经常会见到诸如下列不适宜的检查:1、肺部磨玻璃小结节做CT增强扫描(基本无价值)2、肝脏超声发现小的低回声结节,做CT平扫(即使同时做增强,也常常是明确不了诊断)3、排查早期前列腺癌,选择CT检查(是不正确的,没有什么价值。应该首选核磁平扫加扩散加权成像加多期增强)4、超声提示乳腺为腺体致密型,接下来做乳腺钼靶筛查肿瘤(不正确,钼靶对致密性乳腺是弱项,常常掩盖癌灶及其重要征象,例如微细的钙化)5、子宫肌瘤CT平扫加增强(若做核磁平扫,既解决诊断又无辐射,对年轻女性最适宜)6、脑、肝等脏器囊性灶,是脓肿?还是肿瘤?做CT平扫加增强(转过来还得做核磁并加扩散加权像,否则仅靠CT确实不好区分)7、看看膝关节半月板受伤与否,做CT平扫(错误,CT诊断不了半月板的问题)8、肿瘤标志物CA199增高,看看胰腺有没有早期的肿瘤,CT平扫(错误,对此还不如超声检查,当然最好选择MRI)9、新生儿脑部使用CT检查,看看有无缺血缺氧性脑病(近年来,提倡核磁检查,因为核磁对疾病信息探查比CT敏感的多,尤其是又没有辐射)10、特殊类型的不均匀脂肪肝,超声或CT都易误诊,此时用MRI检查诊断则很简单。等等……。以上仅仅是举些例子,实际还很多。看完此短文,希望对病人或家属看病就医时,尽量少走弯路、少花费用、减少创伤、尽快确诊疾病,能提供点滴帮助。本文系杨景震医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在日常工作中,经常会遇到这样的情况:“大夫,我头痛、头晕好几个月了,我想检查脑部的CT,也可以做脑部的核磁,看我的年纪也大了,还有高血压、动脉硬化,检查看看是不是血管堵了?”“我的脑部是不是长东西了?”“也有大夫说我是神经血管性的头痛,做了CT不放心,还是再做个核磁吧,连核磁的血管检查也做了吧”……。接着就是脑部的CT、核磁、甚至脑CT或核磁的血管检查等,完全是出于以检查脑或脑血管为目的。实际上,日常最常见的引发头部不舒服的,比如头晕、头痛、头胀、头闷、嗜睡、记忆力下降等的常见疾病之一却是慢性鼻炎、鼻甲肥大、鼻窦炎,而且大都容易被病人甚至被有的大夫忽视(因为这类病人不一定有明确的鼻塞等)。鼻炎主要是鼻甲肥大,也就是环绕鼻甲骨的内、外层的粘膜增厚或肥厚(形成一个肉块堵在鼻道),造成鼻道不通畅,其主要的后果就是:1、造成不易察觉的脑缺氧;2、鼻窦的分泌物不能排出,进而造成鼻窦炎、颅压增高。这些都是引起上述头部不适等症状的直接原因。日常有很多人却是按着上述第一段介绍的情况,也就是按照脑缺血、脑供血不全,并多数去神经内科就诊检查(做头部CT或核磁)和治疗(按照脑供血不全治疗)的,实际上是误诊、误治。那么如何检查确诊呢?前面说了,这种病人很多并不是按照正确的选择去耳鼻喉科看门诊,因为他也有头痛、头晕等症状,故而就以此症状到神经内科或其他科看病,故此,很多还真容易当成脑供血不足、神经血管性头痛,等等而误治。那么鼻炎、鼻窦炎怎么检查呢?鼻炎、鼻窦炎涉及的影像的检查方法有两种:1、CT检查;2、磁共振检查。前者看鼻甲骨、鼻窦骨壁为优;后者看增厚的鼻粘膜、鼻窦粘膜、鉴别息肉与囊肿优于CT。无论是哪种检查,申请的检查部位应注明是检查“鼻窦”而不是“头部”或“脑部”。有人说了,我做“头部”或“脑部”的CT或核磁也能诊断鼻炎、鼻窦炎啊。有的时候的确有这样的,就是目的是查脑部,却还能意外地发现鼻炎或鼻窦炎,但也有很多情况下会漏诊(就是说把引发头部不舒服的真正元凶——鼻炎或鼻窦炎漏掉了),下面再进一步说一下为什么会漏掉这类疾病。在实际中,申请检查部位若是“头部”或“脑部”,那么扫描的重点则是脑组织。而在轴位的扫描图上,鼻窦、鼻甲因其不是重点目标,多包括不全,假如是扫描野含盖的范围较大,在轴位上也能将鼻窦、鼻甲包括一些,但是图像方位同样不全,CT会缺少矢状、冠状位;核磁就会没有冠状位,这都不利于对鼻甲、鼻窦做整体及详细病态做出诊断。特别是看图写诊断报告的大夫若此时细心,会从这些不全的信息中能注意到鼻窦、鼻甲的情况,从而可以做出鼻炎或鼻窦炎的诊断。不过很多的大夫写报告只重点观看脑部(因为检查的部位是“脑部”嘛,而不是鼻窦),并不大注意鼻窦及鼻甲的情况,这就造成可能的漏诊,而且此情况不在少数。比如,经常遇到:杨大夫请给我看看图像,怎么我头痛、头晕、按照脑供血不好,治疗2月了,还不见好呢?结果一看,他是典型的肥厚性鼻炎、伴鼻窦炎!赶快去耳鼻喉科看大夫吧!因此,若有上述症状,或怀疑是鼻炎、鼻窦炎时,应直接做“鼻窦”的CT或核磁(即申请单的检查部位要注明是检查“鼻窦”)。如若是症状不典型时,还又想也一同看看脑部,如果此时申请单开的部位是“头部”或“脑部”检查,那么当技师给你做扫描时,你此时可以悄悄地和他(她)说,麻烦您把鼻窦包括多点,谢谢(因为正常情况下做头部检查,只包全脑,而不一定包全鼻甲或鼻窦,就已合乎扫描要求了)。你这样提点小小要求,就可兼顾二者,即脑、鼻窦都照顾到了。当然看图写诊断报告时,也还要提醒大夫一下,就是除了看脑之外,还请注意观察鼻窦、鼻甲的情况,或者也可找有经验的影像科或专科大夫看图。一旦确诊是鼻甲肥大或鼻窦炎,就可以找耳鼻喉科做治疗了。这样就避免:明明是慢性鼻炎、鼻窦炎引起的头部症状,但却错误地按照脑缺血、神经血管头痛、休息不好、工作紧张等错误对待或错误治疗了。
影像检查诊断报告结果是“腔梗”,何为腔梗?“腔梗”即腔隙性脑梗死的简称。它是指发生在大脑深部某些缺血性微小梗死,受累的脑动脉一般直径多在3~4毫米。属于脑梗塞的一种特殊类型。是在高血压、动脉梗化的基础上,脑深部的微小动脉发生闭塞,引起脑组织缺血性坏死病变。其病变大小一般为2~15毫米,该病的诊断主要为CT或核磁(MRI)检查,更准确地说,应该是MRI,因为CT可以出现假阳性(即有的异常表现不是腔梗)或假阴性(即存在腔梗,却看不到)。腔梗不一定都有症状和异常感觉有人问,做了核磁说我有腔梗,但怎么没有任何感觉呢?是这样的,有的病人确实有腔梗,但是可以没有任何症状。其原因是病变可能位于不重要的或不影响什么的部位,称“哑区”;也可能当前的病变属于陈旧性的腔梗(即原来的什么时候患过腔梗而遗留下的旧病灶);再就是,虽然影像检查是诊断的腔梗,实际病灶本身貌似腔梗或被误认为是腔梗,却不是真正的腔梗(见下述)。“腔梗”的误区误区一:把“血管周围间隙”误认为腔梗。实际工作中,发现CT或核磁诊断结果中或者有的临床大夫在认识腔梗上存在此现象。血管周围间隙,即Virchow-Robin腔(VRS),是神经系统的正常解剖结构,具有一定的生理和免疫功能。在正常人,大脑白质也可出现许多细针孔样改变,常常含有开放的血管,称为筛网状态。 在老年人或一些病理状态如动脉硬化或其他某些疾病时可能使VRS增多、增大。比如,VRS增宽,可作为脑小血管病的影像标志之一。也有少数年轻者有较大的VRS,可能为先天性变异。由于VRS也发生在脑深部,因此会误认为腔梗。两者在MRI上的表现样子是不同的,看片子有经验的大夫可以区别之。VRS无需治疗且不会消失。误区二:把脑白质点状的脱髓鞘病灶误认为腔梗。大脑的皮质下面即是脑白质结构,即神经纤维组织,有很多原因,比如,感染、中毒、缺血、代谢等原因可使神经纤维的髓鞘(犹如电线的塑料皮)脱失,称脱髓鞘病灶(轻者也称脑白质退变,见于老年人),当这类病变呈点状时,容易将其当成腔梗。误区三:把外伤造成的轴突损伤灶误认为腔梗。当这种损伤灶呈点状时,不容易和腔梗区分,当然,病人的外伤病史,对确诊很重要。不过脑外伤时可以发生外伤性脑梗死,有的这类梗死灶发生在脑深部且较小时,即称为外伤性腔梗,这种外伤造成的腔梗虽然影像表现和上述的腔梗一样,但致病原因不同。哪种检查能确认腔梗,或能够发现更早期的腔梗?1、CT不是最好的方法(可有假象,见前述),MRI可靠,它可以确定腔梗的数量、新鲜或陈旧(新鲜的需要治疗),特别是发生在脑干的腔梗,CT是诊断不了的。2、MRI检查可以对上述三个误区加以区分,当然看片的经验很重要。3、MRI使用扩散加权成像,英文简称DWI(一种特殊的而常用的检查方法),只用1分钟左右就可以发现超急期的腔梗(出现症状6小时内),这样有利于及时治疗。当然对大范围的脑梗死同样如此。如何看待“腔梗”?1、在老年人,脑部发现少量的腔梗病灶,且无症状,比较常见,属于老年性脑改变之一,无需担心,也不需接受治疗,当然使用一些银杏叶制剂也可以;若使用阿司匹林应在神经内科或内科医师指导下服用。对于糖尿病病人要注意控制好血糖,警惕由于糖尿病而并发脑血管病变。2、陈旧性腔梗不需要专门对此治疗,CT检查即便诊断出确实是腔梗,多不能判断是新鲜或陈旧性,因此若有急性脑血管病症状而怀疑梗塞时,首选MRI检查,其中必须包括扩散加权成像。3、有的基层医院大夫看到影像诊断报告中有腔梗,也不看具体情况、不核对是否是责任病灶,当然也不管真腔梗或假腔梗——输液治疗,实际是造成过度医疗。4、新鲜的腔梗,并伴有相应症状时,需要接受治疗,避免加重或病情进展;如果确认脑部很多的腔梗灶,即便是陈旧性的,也得需要注意,至少说明脑部的微血管是很不好的。本文系杨景震医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“骨髓水肿”这一词经常出现在医院的检查或诊断结果中,对此,有些临床科的医生也不太知道其意思或疾病的严重程度,当然,病人或家属更不知道什么意思了。骨髓水肿如何检查才能发现呢?发现骨髓水肿代表什么意思?都见于哪些疾病?是否表示疾病很严重?治疗后能否消失?……类似的问题日常会经常遇到,特别是在网络上会看到很多这类提问。一些文章或回答大多是从单一某一方面解答或描述,比如外伤性的、缺血性的等,没有做更多方面的解答。“骨髓水肿”这一词,是随着磁共振成像(MRI)检查技术的应用而出现的,也就是说,只有做MRI检查才能够发现比较早期的骨髓水肿的存在,因为MRI检查对水很敏感,所显示的骨髓水肿比较具有特征,所以直接就可以作出诊断。即骨髓水肿区在MRI的T2WI压脂像上白,在T1WI上黑。其他影像检查不能够发现或诊断骨髓水肿(包括X线片、CT、PET-CT、超声等)。“骨髓水肿”它只是某些疾病中的表现之一,或某一阶段,并不是独立的疾病。它的出现可以见于:一、骨感染性疾病:细菌性感染,例如骨关节结核、化脓性感染、或其他类型的病菌或病原体感染,这是由于感染时由于炎性细胞的侵润而使得骨组织中的水成分增多,即骨髓水肿。二、骨关节外伤:由于骨折、骨损伤(虽没有骨干的骨折,但是存在骨小梁的骨折)、疲劳骨折等而使得病骨中水成分增多。三、肿瘤:在某些骨肿瘤,尤其是恶性骨肿瘤中,由于肿瘤细胞的侵润或或其他伴随的病理因素而导致病变区或邻近骨组织的水成分增多。四、骨的缺血性疾病:由于缺血造成骨组织的坏死,在进展期:病变区骨小梁中断、破碎,这样使得坏死区或相邻骨组织的水成分增多。五、骨关节免疫性疾病:最常见的是类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等,由于滑膜或肌腱韧带等软组织增生性病变而引起的骨质病变,骨的病变区出现单核细胞、淋巴细胞等炎性细胞侵润而伴水成分增多。六、退行性骨关节病:由于椎间盘退变或关节软骨的退变与破坏,形成椎体终板炎或软骨下囊变或水肿。七、血液系统的疾病:例如白血病,由于白血病细胞的骨髓侵润而同时伴随骨髓水肿。八、其他:如一过性的原因不明的骨髓水肿(比如常见的股骨头、颈,属于自限性疾病,原因不明);中毒性骨病,如镉中毒等造成骨溶解而伴骨髓水肿;痛风性关节病(嘌呤代谢异常)等。由上可见“骨髓水肿”见于很多种疾病,它的出现见于以下情况:1、病变属于早期,比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎,或者是该病的进展期、活动期;或其他感染性骨病处于进展期;新鲜的或进展性骨缺血坏死等。2、新鲜的骨折或损伤,比如外伤造成的新鲜骨损伤,新鲜的椎体骨折等。3、骨的肿瘤多为恶性,如骨肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、骨髓瘤等。一些“骨髓水肿”随着治疗或疾病的转归而消失,提示疾病好转;有的“骨髓水肿”随着病情的进展会加重,比如严重的感染、恶性肿瘤等。更通俗地说,“骨髓水肿”好比腿或胳膊的局部及软组织肿起来了,又红又疼,这是外伤造成?还是局部发炎感染?还是该部位长了肿瘤?等等,接下来要查明原因,进行治疗。结果,或者肿胀区好转、治愈;或者加重。本文系杨景震医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肝硬化定期体检、肝癌术后定期复查选择超声?CT?核磁?乙肝、肝硬化是肝癌的高危人群,如何才能发现早期的肝癌呢?大家可能首先想到的是定期做甲胎蛋白(AFP)的测定,一般的认为其检测值大于400ug/L,且得持续4周以上,对肝癌诊断才有意义,但我们的临床中实践中发现有些早期的肝癌病人的AFP只是轻微增高,有的肝癌虽然瘤灶很明显,但AFP并不高,也有的AFP增高者并无肝癌,因此,仅指望AFP不十分可靠。那么,选择什么检查呢?有很多人说做CT,也有的认为先做超声筛查,有的就直接做核磁(MRI)。实际上,超声与CT都不太容易发现较小的肿瘤,比如1CM或以下的癌灶。一般而言,超声或CT只能发现较典型的或较大的肿瘤(当然,有水平很高的超声科大夫也很厉害,也能检出或诊断较早期的肿瘤。这是说超声检查存在较大的医生手法和认知上的主观因素),况且CT必须得做平扫加多期增强,因此,所接受的辐射也是比较大的(按照目前的设备一次检查至少也得20毫西弗的接受剂量)。既然发现早期病灶不敏感,又要接受较大的辐射,为什么不选择更好的方法呢?而MRI是最适宜的方法,它不仅对病灶检出敏感而且没有辐射危害。近些年来,学术上公认对肝脏病变的检查MRI优于64排CT(那时,还没有更高端CT)。我们曾采用MRI发现并诊断很多例1CM以下的微小癌灶。此外,对一些较难诊断的肿瘤MRI还可以采用另一种相对新的肝特异性造影剂进行鉴别,比如普美显,这样就使得MRI的检查更具有应用价值。对于肝癌手术后的定期复查,同样适宜AFP和MRI检查结合的方式,检查和发现微小的复发灶并及时治疗。需要强调的是,选择MRI检查是有要求的。一定要选择合适的MR设备、检查时技师遵循合格并严格的的检查程序,比如,必须得提供有质量标准的T2WI图、T1WI同反相位图、压脂肪T1WI及T2WI图,合格的DWI图,打药需做多期增强扫描,最好该设备能连续做双动脉期扫描。还有就是病人检查期间一定要配合好呼吸,比如屏气等。否则,都会影响检查质量,从而影响早期瘤灶的检出与诊断和鉴别。请关注后续文章:影像学检查方法的选择要正确(系列7):超声检查发现卵巢长了一个东西,选择什么方法检查能容易诊断?本文系杨景震医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
有人问:我腰痛并腿部也不舒服,拍张X线片,能够诊断所患的疾病吗?现实中确实是这样的,很多人因为腰痛去医院看病,并照了腰椎X线片,结果是腰椎骨质增生,或者是腰椎退变。颈部也是如此,比如颈部不适,还伴随一只胳膊麻木,到了医院照了颈椎正侧位甚至斜位的X线片子,结果是颈椎骨质增生,或颈椎退变。问:这结果对我的腰腿部,或者颈部及胳膊的症状可解释吗?回答:一般不能,只是太严重者可能对诊断有所帮助,但也是不全面的。因为很多疾病的信息从X线片上是看不到的。那么你会问,那为什么还照X线片子呢?这就引出下面的话题:腰椎(颈椎、胸椎)X线片的过去、现在、将来……过去:自打1895年德国物理学家伦琴发明X线之后的100多年间,X线就一直用于医学检查来诊断人体的疾病,脊柱(颈椎、胸椎、腰椎及骶尾椎)也是如此。在上世纪70年代之前,X线片一直是脊柱疾病的常用而且是主要的影像检查选择的方法,虽然也能对有些疾病达到诊断目的,但是,除了骨结构外,其他包括脊髓、椎间盘、韧带、肌肉是看不到的,就算能看到的骨结构,它早期的病变在X线片上也是不敏感的,那个时代看X线片子得靠经验,没有20几年以上的经验是不行的。那时候就是那样的状态,是历史时期决定的。现在:随着现代的CT、MRI技术的应用,在脊柱方面的疾病检查与诊断上,就看出了X线平片的明显缺陷和不足,很多的医院X线平片检查的使用率逐年下降。目前脊柱X线拍片在以下三个方面应用仍有一定价值:1、急性外伤时拍照X线片粗略观察有无骨折;2、脊柱或整形外科拍照大范围脊柱X线片用于脊柱畸形的测量与评价;3、某些疾病诊断中拍照X线片作为补充与MRI配合而用于疾病诊断等。但是,在基层或条件较差的医院,却依然把X线拍片作为对腰腿痛或颈肩不适等病人诊察疾病的主要影像检查手段,即诸如开头那种现象:腰腿痛,拍个X线片子,“长骨刺了”“骨质增生”“退变”……,是这样吗?之后,有的做了MRI其结果完全不是这么回事:有的是椎间盘突出,或黄韧带肥厚,或椎体感染,或椎管狭窄,或椎管肿瘤,等等。将来:随着CT与MRI的广泛应用,脊柱的X线拍片会因为它显示与诊断疾病的能力有限,且有一定量的辐射因而使用的越来越少,那么大都会选择CT或MRI检查。需要强调的是,在CT、MRI的选择上,MRI当然是安全的,但特别要注意滥用CT的危害,因为要获得一个腰椎的完整CT图像,则需要扫描很大的范围(当然若是再加上颈椎、胸椎,那就得是更大范围的扫描了),病人因此付出接受更多辐射剂量的代价,何况脊髓、椎间盘、韧带或软组织、早期的骨病变等都不及MRI。相比之下,MRI应该是最好的选择。当有的特殊需要的或个别病变的诊断需求,比如钙化、或骨的细微结构(比如细微结构的骨折)而需要补充CT检查时,再针对其有目的地做局部的或区域性CT扫描,这样是最好的组合,既完成高质量的影像检查,又不至于接受更多的辐射。在多元化影像诊查时代,腰椎、颈椎、胸椎的X线正侧位拍片更需要有目的地使用,而不应再象过去那样盲目使用。颈椎的X线双斜位(看椎间孔的狭窄)片、过伸及过屈位(看椎体是否稳定)片、寰枢椎开口位(看寰枢椎脱位)片、腰椎双斜位(看椎体峡部)片等因其信息量有限而有较多的辐射剂量,更是处于对甲状腺、性腺的防护,而不提倡使用,就如同一些如X线胆囊造影、X线膝关节造影、X线脊髓造影等传统的影像检查那样而将逐渐被淘汰。请关注后续文章:影像学检查方法的选择要正确(系列6):肝硬化体检、肝癌术后定期复查选择超声?CT?核磁?本文系杨景震医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。